EHI !!!

Ho una tonnellata di bavaglini...ma se ti va di regalarmene un altro, metti l'importo corrispondente qui, lo tramuteremo in ore di fisioterapia, protesi e/o attrezzature speciali:




UBI BANCA S.P.A. Filiale di Brescia – Via Trento 25

IBAN: IT05G0311111270000000014735


BIC: BCABIT21

INTESTATO A: Isabella Moreschi (mamma di Nina)

CAUSALE: Donazione per Nina

Non scordarti di mettere il tuo recapito o di mandarci una e-mail in modo da poterti ringraziare!


per informazioni: inviaggioconnina@gmail.com


Visualizzazione post con etichetta Policlinico. Mostra tutti i post
Visualizzazione post con etichetta Policlinico. Mostra tutti i post

giovedì 6 giugno 2013

Work in progress...parte 3

H.14.30: Signore e Signori, dopo un anno di attesa e varie peripezie, ecco a voi il tanto agognato Mic-Key!


Finalmente quest'estate potremo dire basta al costume intero! 
Evvvvai col... tanga!!!! :-D



H. 16.30: La Microba in posa plastica con body burinamente aperto sul bottoncino nuovo ...



H.17: Rodaggio poppata ok! 
"Tengo 'na fameeeee che mi slurpo anche il tappo del biberon!"


H. 21: "E a sera decido di recuperare i pasti persi autosvezzandomi a colpi di Twix"
:-)

mercoledì 5 giugno 2013

Work in progress... parte 2

H.12 - l'attesa si fa lunga, lo sbrago ormai é al culmine: qualcuno decide di "swifferare" il pavimento dell'ospedale...


H.13 - con la pia intenzione di salvare la apparenze (e di non far chiamare gli assistenti sociali) la Microba viene rinchiusa tra le sbarre di un lettino, ma niente le vieta di fare le montagne russe coi cuscini...


H.14.00 - si entra in sala operatoria.
Quarto d'ora di panico nel profilarsi dell'ipotesi di rimandare tutto causa tosse/raffreddore (oramai endemici nelle vie respiratorie di Nina) poi alla fine la situazione si sblocca e si parte con l'anestesia :-)

H.14.30 - finalmente, dopo SOLI 14 mesi (ironico, ovviamente), Nina ha il suo famoso bottoncino!
Ora un pó di riposo ;-)

Work in progress...

...incrociate le dita per noi (finché non vedo non ci credo!!!).
Oggi siamo ricoverate :-)


La mattina é iniziata prestissimo: h. 7.30 in ospedale...qui siamo nella saletta-scuola (ancora vestita).


H. 10.00 - inizio dello sbrago: via scarpe e calzini!
Occupiamo abusivamente una sala d'aspetto di un altro reparto, in cui c'é una tv con Peppa Pig a nastro continuo.


H. 11 - sbrago semi-totale: finalmente in mutande, in stanza, davanti a Rai YoYo.

Speriamo che si sbrighino perché siamo a stomaco vuoto!!! 
Seguiteci live sulla pagina Facebook!!!
:-)
 
...
by PapàVelcro
H.14.00 ...ci siamo!! ..si va in scena!!
il palcoscenico è attrezzato ad arte con ricca scenografia addobbata di ...teli verdi... e dal golfo mistico l'orchestra fa echeggiare sinfonie di cicalini ...e nei monitor delle quinte si alternano linee colorate e immagini a nastro continuo (non proprio come Peppa Pig ;-) )...
...attori... figuranti... comparse... tecnici di scena... ci sono tutti e...  la Microba, nel suo scintillante abito da prima donna (il body :-) ) spalanca il sipario!!! ohhhhhhhhhhhhh...
scena prima (l'incontro con sir leone)
...in braccio al suo velcro damigello eccola soffermarsi sul lato del proscenio di fianco a sir leone (cartonato sul muro  :-D ) intonando odi, gorgheggi ed esaltandone le fattezze con leggiadri gesti...
scena seconda (respirando il magico elisir)
...assetata e stanca dal lungo peregrinare, si fa adagiare sul prato di teli verdi illuminata da un raggio della lampada-sole... e respirando i profumi del magico elisir tra le braccia del velcro damigello... si addormenta, con indosso la sua preziosa collana di perle PEG, in un profondo e riposante sonno!
H.14.30
...
INTERVALLO
pop cooorn ...geeeeelatiiiiii... paaatatineeeee... bomboniereeeeeee ...bibiteeeeee...
...
H.15.00
scena terza (il risveglio)
...assopita nel suo quieto dormire tra i canti dei cicalini, non si accorge che proprio lì di fianco si aggira il famigerato bandito dal candido mantello bianco che.. con chirurgica abilità... le sottrae il suo prezioso ornamento PEG lasciandola con un sol bottone...
...la Microba, ancora un pò stordita dal soporifero effetto del magico elisir ...al risveglio, accortasi del misfatto... disperata.. piange... urla... strilla... si dimena... fino a strapparsi una ciocca della sua scura chioma...
...
SIPARIO ...cambio delle quinte
ultima scena (l'incastonato scintillante bottone)
...rassicurata dalle carezze e abbracci della sua corte, si rasserena... e ormai dimenticata la sottratta PEG, ammirando il suo nuovo scintillante incastonato bottone, si lascia portare con la lettiga nell'appartamento reale... per il meritato riposo! :-)
 
 
...e come dice Ten di Nick Carter...
...l'ultimo chiuda ...IL SIPARIO! :-)
 
f.to PapàVelcro
 
PS: 'sta Microba è troppo avanti!.. più trendy di così!!!
...a nemmeno 2 anni si è praticamente già fatta fare il piercing sulla pancia...!!!
AIUTOOOOO :-O 

mercoledì 10 aprile 2013

Un' altra piccola tappa raggiunta: il latte vaccino!

Un day hospital che aspettavamo da tempo, quello di oggi.
Un piccolo passo verso un'alimentazione normale e, si spera, l'eliminazione o quantomeno il controllo del maledetto reflusso gastroesofageo che affligge Nina con tanti effetti collaterali (impossibilità di alimentarsi via bocca, fatica nella respirazione, abbassamento drammatico del livello di ossigeno nel sangue, edema esofageo, muco nelle vie aeree e nell'apparato uditivo, corrosione dello smalto dei denti...ditene una, ditene una, ditene una: ce l'ha! Uff..)
Dunque stamattina ero bella carica di aspettativa, nonostante la levataccia :-)
Dopo il prick test negativo effettuato a fine ottobre nel corso delle valutazioni della polisonnografia, ci aspettava la prova di "carico", ossia l'assunzione vera e propria dell'alimento in questione, il latte vaccino.
Per iniziare la Microba è stata sottoposta per sicurezza ad un nuovo prick test per verificare eventuali reazioni cutanee:

 
la Microba mentre si auto-controlla eventuali reazioni dermatologiche :-)

 
 
Poi siamo passati alla somministrazione graduale del latte (Zymil, a basso contenuto di lattosio) via PEG; 5 ml, poi 10, 30, 60 ed infine il rimanente, per un totale di circa 250 ml in quasi 2 ore e mezza.
Poi abbiamo dovuto attendere 2 ore prima della dimissione, un "tempo-cuscinetto" in cui avrebbero potuto manifestarsi reazioni allergiche o shock anafilattico.

 
Rapiti da Peppa Pig (santa subito!) durante la lunga attesa
 
Invece fortunatamente nulla di tutto ciò e quindi, da domani....via libera!
Il latte di soia verrà sostituito momentaneamente dallo Zymil, mantenendo il resto degli "ingredienti" inalterato (farina di mais & tapioca + liofilizzati di carne/omogenizzato di frutta + integratore ipercalorico) almeno fino alla settimana prossima, quando verranno effettuate ulteriori prove per introdurre un latte "normale", con una percentuale di lattosio più alta rispetto allo Zymil.

 
Inoltre ci sarebbe un'altra bella notizia correlata, ma per scaramanzia non dico più nulla dato che il Catalizzatore di Sfiga Cosmica pare appena revisionato : rimanete tonnati che ci possono essere novità nel brevissimo periodo :-)

mercoledì 16 gennaio 2013

Granuloma peristomale o tessuto di granulazione

ATTENZIONE: il seguente post contiene immagini di carattere medico che possono urtare la vostra sensibilità (fanno un po' schifetto, non è che non dormirete la notte, eh!)


Il mio sogno è che questo blog, al di là dei progressi e della simpatia per la nostra piccola Nina, possa anche essere aiuto a quei genitori che cercano notizie nel web, un po' come è accaduto a noi.
Senza aver la pretesa di essere un sito medico, però mi farebbe piacere essere utile a qualcuno condividendo la nostra esperienza.
 
Eccomi dunque a parlare del granuloma peristomale o tessuto di granulazione o semplicemente granuloma.
 
Chi ci segue da un po' sa che Nina non mangia via bocca, purtroppo, ma tramite un tubicino che va direttamente nello stomaco, tecnicamente noto come Gastrostomia endoscopica percutanea o più semplicemente PEG.
Uno degli inconvenienti più frequenti dei pazienti che sono portatori di PEG (o di cateteri) è la crescita di un granuloma attorno alla stomia (il buchino nella pancia da cui esce il tubicino).
Ma che cosa è questo granuloma?
Non è altro che la naturale risposta del corpo, che tenta di chiudere il buco, aggredendo il corpo estraneo.
Tessuti di granulazione si formano infatti durante la guarigione di ferite, attorno ai cateteri, ma anche attorno a spine e schegge.
 
La PEG di Nina è stata posizionata ad aprile 2012 e non ha mai avuto alcun tipo di problema, mai un arrossamento, mai un'infezione.
Il foro è sempre stato pulito e dai bordi netti, un po' come fosse un "piercing".
Poi, ad agosto, la situazione è precipitata da un giorno all'altro mentre eravamo al mare, precludendo alla piccoletta ogni tipo di bagno, sia in mare sia in acqua dolce per il resto della vacanza e facendoci prendere un bello spavento:-(
La mia decisione di postare quanto segue, è anche dovuta all'antipatica esperienza che abbiamo avuto a causa di questo granuloma.
La cute era arrossata, tumefatta, i bordi del foro erano frastagliati, usciva del liquido ed una specie di "cicciolo"rosato circondava il tubicino.
Abbiamo provato a contattare il Reparto che ci seguiva, ma non siamo riusciti a parlare con nessuno, ci è arrivata solo una risposta via mail (per sicurezza avevamo mandato le fotografie) secondo la quale si tratatva della mucosa gastrica che fuoriusciva dal buco.
Io non sono medico, ma la cosa mi sembrava un po' una cazzata: il buchino è minuscolo, e prima di incontrare lo stomaco, c'è pelle, adipe (pochino) e muscolo.
Certo è che comunque trovarsi all'estero con una piccoletta a cui esce la parete dello stomaco dalla pancia, non è il meglio che uno possa desiderare dalle proprie vacanze.
Tant'è che ho passato la notte su Google, arrivando poi ad un sito australiano che mostrava una foto praticamente identica alla nostra, la cui didascalia recitava un bel "DON'T WORRY!".
Scoperto l'arcano: il granuloma è una cosa naturalissima che capita a chi ha la PEG, dovuto al fatto che il tubicino ruota, il perno gira e la cute si può infiammare scatenando la reazione dell'organismo che cerca di reagire chiudendo il forellino.
All'ospedale locale infatti ci confermano questa diagnosi ( diciamolo: ma quanto è bello parlare con i medici sapendo già a grandi linee di cosa si tratta e poter fare quindi domande mirate? aaaaahhh!) e ci danno la cura: antibiotico generico, antibiotico spray e disinfettante tipo mercurocromo per l'esterno.
Infatti sotto il granuloma c'era anche una zona infetta, poi sparita grazie all'antibiotico (nel nostro caso Augmentin).
Ecco come si presentava  il granuloma:

agosto 2012
 
Ma siccome la pulce nell'orecchio ce l'avevano messa dall'Italia, abbiamo cercato un secondo consulto in loco che ha confermato sia la diagnosi sia la cura.
Una volta a casa, ci siamo rivolti subito al reparto dell'Ospedale Pediatrico che aveva applicato la PEG, sottolineando il fatto che ci avevano fatto preoccupare a dismisura con la loro cantonata e loro si sono cimentati subito nello sport nazionale ovvero hanno fatto a scaricabarile.
L'infezione a quel punto se ne era andata, lasciando in ricordo solo il "cicciolo", il granuloma  nudo e crudo, che doveva essere ridotto con una serie di toccature di nitrato di argento.
 

settembre 2012
 
Ossia "bruciacchiato" come se fosse una verruca con una speciale matita. Si fa la prima toccatura , la carne si necrotizza, formando nei giorni seguenti una crosta nauseabonda che si secca e poi cade autonomamente o almeno...così dovrebbe essere, a meno che non trovi un'infermiera zelante che te la estirpa riaprendo la ferita e facendoti riniziare da capo senza passare dal "via" (grrr...pure la nonna te lo diceva sempre di lasciare stare la crosta della sbucciatura sulle ginocchia, eccheccazz!)
Quindi abbiamo dovuto attendere un altro mese prima della successiva toccatura col nitrato.
Ecco come si presentava il granuloma dopo la "bruciatura":
 
ottobre 2012
 
Secondo i medici questa procedura non dovrebbe causare dolore perchè il granuloma è "inerte": la Microba non era dello stesso avviso. Tra l'altro bisogna prestare molta attenzione ai materiali che vengono a contatto con il nitrato, il quale può espandersi toccando anche la cute sana e bruciandola, nel vero senso della parola. Quindi meglio lasciare il granuloma scoperto, senza bende o garze che favorirebbero l'espandersi della bruciatura (vedi alone violaceo nella foto sopra).
Alla fine siamo rimasti così, nell'attesa che ci richiamassero per la toccatura di nitrato sia novembre che Dicembre; nessuno si è più fatto vivo ne' dall'ospedale pediatrico ne' dal Policlinico dove nel frattempo c'eravamo rivolti per accellerare la procedura. Poi, grazie ad un'improvvisa botta di culo in modo completamente fortuito la situazione si è risolta spontaneamente, in occasione di un ciclo di antibiotici per la tosse della Microba (sempre Augmentin).
Nel giro di pochi giorni il granuloma è regredito totalmente:
 
gennaio 2013
 
Insomma come è arrivato, così il nostro amico granuloma se ne è andato, evviva!
Il consiglio che mi sento di dare ovviamente è di rivolgervi tempestivamente a chi ha confezionato la PEG  e impostare con il medico la terapia più appropriata per il vostro caso, controllando anche e soprattutto che non ci sia un'infezione in corso.
Come diceva il sito australiano, "Don't worry", sono cose che capitano, ma meglio sbarazzarsene in fretta e soprattutto in modo efficace, onde scongiurare complicazioni più fastidiose!
 
 
Per saperne di più sulla PEG in età pediatrica, vai a questo link.

lunedì 15 ottobre 2012

Palato ogivale - parte 8

 
Palato ogivale - ottobre 2012
 
E niente.
La chiusura del palato ogivale si è arrestata ad Agosto, quando sono spuntati i dentini: gli incisivi superiori hanno infatti impedito l'applicazione della famigerata "placchetta otturatrice" che era riuscita nei mesi scorsi a migliorare nettamente la situazione.
Ad inizio Novembre abbiamo un consulto congiunto tra Maxillo-facciale e Ortognatodonzia, dove si deciderà il da farsi.
A Luglio il Primario del Maxillo-facciale aveva predetto una chiusura chirurgica del palato verso Novembre/Dicembre, se la placchetta non fosse riuscita a risolvere del tutto la problematica...mi sa che ci siamo.
Vedremo!
 
Trovi tutta la vicenda del palato ogivale di Nina qui.
 
 
 

mercoledì 3 ottobre 2012

Un nemico invisibile

 
Poi alla fine mica l'ho comprata....(felpa di Zara Baby)
 
Apro il post con questa felpina che mi piaceva molto ma che ho trovato troppo ironica e dissacrante per poter mettergliela davvero, alla Microba. Poi forse la gente non avrebbe capito; oppure no potevo stare tranquilla, perchè tanto oltre a ailoviù, ai-fon e trendi, qui in Italia non si va oltre.
Dicevo.
Apro con questa foto perchè non sapevo che mettere dato l'argomento ed una svomitazzata "esorcista-style" mi pareva un po' troppo splatter ah ah ah.
Oggi abbiamo avuto i risultati dell' esame fatto la settimana scorsa con il sondino che monitorava il reflusso gastro-esofageo: ragazzi, non avrei mai pensato di trovarmi di fronte ad una cosa simile.
Semplicemente agghiacciante.
In 21 ore la pupetta ha avuto ben 69 episodi di reflusso, la maggior parte dei quali acidi (poraccia!) e molti della durata superiore ai 5 minuti. I dati precisi li ho sul referto, ma non mi va di schiodare le chiappe, al momento. Direi che questi 3 dati bastino per delineare uno scenario inquietante.
E pensare che quel giorno ha vomitato una sola volta...
 
Le nuove direttive della nuova gastroenterologa sono:
 
-farmaco 2 volte al giorno invece che 1, per inibire la produzione di acido ("Perchè un conto è se in un tubo risale acqua, un conto se invece risale acido muriatico" ok, l'esempio è chiarissimo, Prof.!)
-continuare con il latte di soia per un mese fino alla prossima visita
-aumentare la quantità di omogeneizzato di carne/pesce nelle pappe verdurose
-eliminare il parmigiano
-addensare con mais e tapioca (no altre creme per il momento...dobbiamo abbandonare i nostri adorati prodotti della Holle...sigh)
-ok all'omog. di frutta aggiunto al latte di soia per renderlo più calorico
 
Il mese prossimo si valuterà il da farsi.
Se la situazione non è migliorata, verranno effettuati ulteriori esami all'apparato digerente (esofago/stomaco) dopodichè probabilmente si arriverà all'operazione chirurgica: si restringe la valvolina che mette in comunicazione esofago e stomaco in modo che non ci sia più risalita di cibo, pericoloso spauracchio per la polmonite ab ingestis (per cui abbiamo già dato a gennaio).
 
Incrociamo le dita e via! ;-)

giovedì 27 settembre 2012

Apple? Tzè !

 
Nina con la sua misteriosa "borsetta" trendy
 
 
A noi i-phone , i-pod, i-pad  i-c@zz ce fanno una pippa, come si suol dire a Roma.
Nina, che è trooooppo avanti anche rispetto alla Apple, anticipando di un giorno  l'uscita dell' i-phone5 (che smacco), pare sia stata vista girare per 24 ore con un...tablet?...mini pc?...ricevitore intra-galattico di comunicazioni extraterrestri? portato con nonchalance in una borsetta trendy che lo lasciava a vista. 
Secondo voci non controllate c'è già gente pronta ad una lunga fila davanti a casa nostra.....
;-)
 
 
 
Sondino e computerino per la cosiddetta ph-impedenzometria esofagea, atta a monitorare il reflusso della Microba.

domenica 29 luglio 2012

Agosto, reflusso non ti conosco!


per le Pojane Calzate all'ascolto: la scritta "Nina" sul foglio, l'ho fatta io eh!


Ultimi day hospital prima della pausa estiva.
Dopo l'esito della polisonnografia e vari consulti con Gastroenterologo, Neurologo e Primario Maxillo-facciale, abbiamo pianificato di procedere in questo modo:

-agosto: la Microba dormirà sul suo materasso antireflusso e si pipperà il nuovo farmaco, sperando che il vomito esorcista-style rientri, l'edema che ostruisce le vie aeree si sgonfi e la respirazione notturna migliori. Per una settimana cambieremo latte, passando a quello di soia, per escludere un'eventuale intolleranza al lattosio (che se ci sente il Catalizzatore di Sfiga Cosmica, ce la manda di sicuro...)

-settembre: riprenderemo il monitoraggio a casa con il pulsossimetro durante le fasi di sonno. Se dovessero verificarsi di nuovo desaturazioni e ristagni di CO2, la soluzione sarà l'applicazione della C-PAP notturna. Ci manca solo la bombola d'ossigeno nella cameretta-loculo delle nane....
Stamattina è aleggiata anche la parola tracheotomia, ma ho fatto finta di non sentirla, non può sempre piovere sul bagnato, ecchecazz......

Da qui a settembre speriamo che la piccoletta ci stupisca come al solito ;-)

mercoledì 25 luglio 2012

Polisonnografia - aggiornamenti


La Microba riempita di elettrodi per la polisonnografia

Ariecchice !
Finalmente a casa e con una connessione decente (ooops, zitti zitti, sia mai che il Catalizzatore ci senta...) reduci da 48 ore di ricovero per effettuare alcuni accertamenti alla Microba.
Lunedì notte Nina ha fatto la cosiddetta polisonnografia, ovvero: cavi cavetti elettrodi telecamera a monitorare il suo sonno, la respirazione, il cuoricino e l'ossigenazione del sangue.
Questa volta siamo stati all'Ospedale S.Andrea (Roma) dove esiste un'unità pediatrica molto professionale specializzata per le problematiche del sonno: niente a che vedere con la polisonnografia effettuata mesi fa all'Ospedale Pediatrico, che a confronto era una barzelletta.
Qui ci sono 2 stanze apposite per questo genere di esame ed il tecnico durante la notte viene a controllare regolarmente che tutto stia andando per il meglio.
La mattina solito drammatico prelievo del sangue (4 buchi e mezz'ora di tempo prima di trovare la vena giusta, la piccoletta le ha microscopiche e fragilissime) per effettuare un emogas da cui è risultato un notevole accumulo di CO2 (anidride carbonica) il che non è bello.
La Microba inoltre presenta molte desaturazioni durante il sonno e respiro affannato; il tutto pare causato (o aggravato) dal nostro simpatico amico reflusso gastroesofageo che è ritornato alla carica.
Quindi si è deciso di monitorare la saturazione dell'ossigeno durante la giornata e poi di nuovo la notte ma utilizzando uno speciale lettino anti-reflusso.
E' andata un po' meglio e quindi le conclusioni sono state:
-cambiare la terapia per il reflusso gastroesofageo
-utilizzare il lettino speciale
A settembre faremo qualche ulteriore monitoraggio mentre Nina dorme; se la situazione non dovesse essere migliorata, la piccola avrà bisogno dell'ossigeno durante la notte
:-(
Nel frattempo (e qui ci vuole un applauso per la sanità "smart" che funziona) la Prof. Villa del S.Andrea ha contattato il Prof. Iannetti, primario del rep.Maxillofacciale del Policlinico Umberto I° che segue la Microba, per parlare del quadro clinico di Nina = lunedì la vuole rivedere alla luce di quanto emerso in questi 2 giorni.

E domani arriva il lettino anti-reflusso :-)

sabato 14 luglio 2012

Piccoli aggiornamenti medici - luglio 2012


Questa settimana abbiamo avuto diversi appuntamenti medici per cui, come già anticipato nei post scorsi, abbiamo dovuto modificare i nostri piani vacanzieri al Nord, "lisciando"l'incontro con alcuni fans di Nina e la cena organizzata dagli Alpini di Azzano Decimo (sorry !!!!).
Ecco quindi alcuni piccoli aggiornamenti:

-Fibroscopia = fibra ottica infilata nel naso e poi giù per la gola per indagare la laringomalacia (ossia la Microba aveva la laringe immatura) e la situazione delle corde vocali, essendo la vocina ancora abbastanza flebile. L'esame non è andato bene perchè il reflusso gastroesofageo, che è tornato prepotentemente alla ribalta in queste ultime settimane, ha causato un edema diffuso.
Questo grosso gonfiore non ha reso possibile l'indagine sulla parte posteriore della laringe e sulle corde vocali :-( Dobbiamo rivedere la terapia anti-reflusso col gastroenterologo per poi tornare a settembre a ripetere l'esame.

-Maxillofacciale: il primario ritiene che la testolina della piccoletta non debba per ora subire nessun intervento. A dicembre però bisogna rivedere la questione, insieme a quella del palato ogivale: se la placchetta otturatrice non riesce a chiuderlo completamente (ad oggi in effetti sembra un po' fermo) bisogna intervenire chirurgicamente.

-Neurologo: Molto soddisfatto dei progressi in generale, ha rilevato che la parte superiore del corpo ha recuperato alla grande, mentre siamo indietro con le gambine...

-Audiologia: effettuati test audiologici con le protesi acustiche, andati benissimo. Così bene che, pensando che la Microba facesse un po' la paracula, la Professoressa ha deciso di ripeterli anche senza protesi. Risultato: "Un abisso" (testuali parole) la differenza con le protesi acustiche e senza.... Abbiamo ricevuto di nuovo moltissimi complimenti per le competenze cognitive di Nina, considerate da loro sbalorditive se inserite nel suo contesto di sordità grave (e qui ringrazierei con una capocciata gli audiologi dell'Ospedale Pediatrico che ci hanno fatto perdere 7 preziosissimi mesi di tempo, senza i quali la Microba ora farebbe già le equazioni, eh eh eh )

venerdì 8 giugno 2012

Odiologia



Odiologia.
Così ho rinominato Audiologia.
Perchè la situazione in cui ci siamo trovati in questi mesi, mi ha portato ad odiare questo reparto dell'Ospedale Pediatrico.

Riassumo velocemente (per chi sa già la storia, consiglio di saltare a piè pari in fondo alla pagina: a volte sono logorroica...oooops).

Alla nascita, fatta l'ipotesi della sindrome Oro-facio-digitale 1 (OFD1) si è subito cercato di capire se, tra le altre cose, Nina soffrisse anche di ipoacusia (prevista dalla sindrome e presente in molti casi).
Quindi, non appena uscita dalla Terapia Intensiva Neonatale, abbiamo fatto degli accertamenti dai quali è emersa un'ipoacusia media, sui 45-50 decibel (ossia: al di sotto di questa soglia non ci sente).
La pupetta non aveva nemmeno 2 mesi, perciò ci hanno consigliato di ripetere i test un pochino più avanti.
Detto fatto, durante il ricovero programmato di Novembre all'Ospedale Pediatrico, ci presentiamo al reparto di Odiologia; si tenta di fare l'esame detto "potenziali evocati uditivi", ma a causa di un raffreddore della Microba, l'esame viene rimandato a dicembre. Ok, torniamo dopo 1 mese, carichi di aspettative. Nina a digiuno e sveglia da ore. La facciamo mangiare e sviene letteralmente tra le mie braccia.
Ritentiamo il test (durato un paio di ore in uno sgabuzzino buio ed insonorizzato, ferma immobile su uno sgabello con la Microba addosso a peso morto). Macchè, non va bene nemmeno stavolta: pare ci sia ancora del muco, poi la bambina si muove un pochino nel sonno e, nonostante ci siano dei risultati (soglia di 60 decibel a sinistra e 90 a destra) non vengono ritenuti pienamente attendibili e quindi si prospetta di rifare l'esame in sedazione o addirittura in anestesia totale, ma dopo i 6 mesi di età.
Veniamo rimandati a Marzo. Qui tentenno un po'. Mi sembra che 3 mesi siano veramente una perdita di tempo notevole, considerando che siamo a conoscenza del problema dall'inizio di Settembre. Consideriamo altre ipotesi distanti centinaia di km, chiediamo in giro, ci informiamo, poi decidiamo di dare fiducia a questo ospedale, che è considerato come uno dei migliori in Italia.
Torniamo a Marzo, ma anche stavolta facciamo un buco nell'acqua (ancora catarro ed ogni tanto Nina si permette anche di respirare, sta malandrina!) inoltre ci dicono che non possono fare l'anestesia totale fino ai 12 mesi di età ed iniziamo a surriscaldarci un po'.
Il dottore cerca di rimbalzarci direttamente all'estate, ma con un'abile mossa, Papà Velcro lo intorta e gli strappa un appuntamento durante l'intervento per la PEG, a fine Aprile.
Quando ci presentiamo, effettuano l'ennesimo timpanogramma, rilevano la presenza di muco (non l'hanno ancora capito che forse 'sta cosa può essere la sua condizione normale?) e poi allargano le braccia perchè, nonostante avessimo richiesto la sedazione o l'anestesia un mese e mezzo prima, "Signò, che vvole? Ce stà er ponte 25 Aprile-1° Maggio...qua stanno tutti in ferie".
ESTICAZZI !!!!
Me l'hai dato tu l'appuntamento! Organizzatevi!
Ci rimbalzano ulterioramente a metà Maggio.
Sempre più basita mi ripresento. Nina digiuna da mezzanotte, finalmente a metà mattina ci chiamano e...di nuovo timpanogramma, di nuovo presenza di muco, di nuovo mi dicono che non si può fare la sedazione perchè la bambina respira male e quindi non si fidano, bisognerebbe fare l'anestesia totale, in modo che se succede qualcosa (tiè) la Microba viene spedita in Terapia Intensiva.
Mi incazzo come un puma perchè questa manfrina me la stanno ripetendo da mesi.. nel frattempo Nina si addormenta e mi spediscono a fare i potenziali evocati uditivi. Chiedo al tecnico che sta effettuando l'esame, che differenza c'è tra farlo mentre la nana dorme e farlo invece sotto anestesia. Nessuna, solo che con l'anestesia o la sedazione, il bimbo è più fermo, respira più regolarmente ed il test può durare di più, riuscendo a mandare più frequenze.
Scandisco bene la domanda: " Questo test, con la bimba che dorme spontaneamente, è attendibile?"
"SI'".
Ok, allora perchè non ne teniamo conto? Almeno per far partire la pratica burocratica delle protesi acustiche che può essere lunghetta? Poi la regolazione si può anche fare a varie riprese, perchè perdere ulteriore tempo?
No, bisogna essere sicuri, poi 'sto muco...Ma quanto cavolo incide un po' di muco ???
5, 10 decibel ??? 20???? Di sicuro non azzera la portata del problema.
Per tenermi buona mi fissano l'anestesia totale. Quando ? Dopo un mese. Dove? Presso il loro distaccamento, che dista da casa 60 km. Per la durata di 3 giorni.
Un esame che dura si e no 1 ora.
1° giorno = accettazione
2° giorno = esame con anestesia totale
3° giorno = osservazione dopo l'anestesia.
NO COMMENT.
Non stiamo parlando di una delicata operazione  a cuore aperto, ma di un banalissimo test che consiste nel posizionare degli elettrodi sulla fronte e dietro le orecchie del bimbo, mandare delle frequenze e quantificare la risposta.

Nel frattempo, grazie al reparto di Maxillo-facciale del Policlinico Umberto I che ci sta seguendo egregiamente, riusciamo a fissare un test anche lì, in tempi brevissimi.

Oggi.
Stamattina siamo partiti alla volta del Policlinico pensando "o la và o la spacca": se va bene si festeggia, se no ci (mi) tocca il ricovero di 3 giorni a partire da lunedì all'Osp. Pediatrico.
E'andata bene.
Nel giro di 1 ora e mezza siamo riusciti a fare quello che l'altro Ospedale non è stato in grado di fare in ben 7 mesi.
7 MESI. A fronte di una mezza mattinata.
Abbiamo aperto la scheda di Nina, valutato gli esami precedenti, effettuato il timpanogramma (solito muco), un test ambientale (la Microba si doveva voltare verso la fonte di alcuni suoni con varie frequenze) e i famosi Potenziali Evocati Uditivi.
Da sveglia. A stomaco pieno. Seduta sulle mie ginocchia sfogliando un libricino. Respirando.
L'ipoacusia purtroppo è stata classificata grave e non media, in quanto la soglia dei decibel pare sia più alta (tra i 70 e i 90 decibel).
Abbiamo individuato un centro dove acquistare le protesi che fosse comodo e vicino a casa, la dottoressa ha alzato la cornetta e parlato direttamente col responsabile ed alle 15 eravamo già lì a scegliere l'apparecchietto acustico.
Dalla settimana prossima Nina scoprirà un nuovo mondo.
Fatto di sussurri, fruscii, voci vicine e lontane, paroline dolci della mamma.
E noi potremo tornare a parlare normalmente :-)
Da un lato siamo al settimo cielo, dall'altro...beh, l'aver perso così tanto tempo brucia, brucia eccome.

Un piccolo post scriptum orgoglione:
le dottoresse (2 Professoresse, quindi con una notevole esperienza) si sono complimentate vivamente con noi: sono rimaste sbalordite dall'atteggiamento di Nina grazie al quale non si direbbe che ha un deficit uditivo così pesante dato che è molto attenta, attiva, partecipe, mentre solitamente i bimbi con questo livello di ipoacusia hanno tutto un altro comportamento, causato dall'isolamento dato dalla sordità.
Mi godo con piacere il complimento, ma lo voglio condividere con la nostra terapista Fabiana, perchè se Nina è come è oggi, lo si deve anche a lei :-) Grazie !



lunedì 4 giugno 2012

La Microba si prepara alle Olimpiadi 2012



Specialità: lancio della protesi (indoor & outdoor) :-(

Come vi raccontavo la settimana scorsa , Nina ha scoperto come togliersi la placchetta otturatrice del palato, sia utilizzando degli utensili (giochi, siringoni, cucchiai, bordo del passeggino, spigolo del tavolo, il gatto dei vicini...) sia usando la forza bruta delle sue ditina, piccole ma micidiali (Mamma Compulsiva è stata tracheotomizzata svariate volte).

Nel giro di 5 giorni, si è divelta la protesi per 4 volte, l'ultima delle quali fatale.

-Ha iniziato l'allenamento in sordina, a casa, nella sdraietta, timidamente.
-Ha proseguito al supermercato; mentre ero intenta ad arrampicarmi su uno scaffale, ho percepito un tintinnio sinistro nel carrello e pensavo fosse riuscita a togliere la moneta dal meccanismo di sgancio: macchè, era la placchetta che vagava tra le maglie metalliche.
-Si è perfezionata nel lancio mentre (lei in macchina nel seggiolino con la portiera aperta, io che scendendo dall'automobile saluto una signora distraendomi) mi giro a prendere la borsa e sento un inquietante rumore di oggetto plasticoso che cade per terra. Pensando che fosse il mio cellulare, lo cerco con lo sguardo e scorgo una cosa sberluccicosa in mezzo alla carreggiata...toh! E' la placchetta!
-Ha raggiunto il successo ieri, dal passeggino con modalità sconosciute nonchè segretissime, mentre portavamo il Cane Orizzontale al parchetto.

La protesi nuova fiammante è ufficialmente dispersa.

Prossimo passo: capire se vale la pena rifare tutta la trafila, incastrare nei mille impegni un'ulteriore spedizione al Policlinico per approvvigionarsi di una nuova protesi, questa volta dotata di allarme anti-effrazione :-D e azzerare questo progresso della Microba con l'ausilio dell'ipnosi o sparaflashandola.
Oppure soprassedere sperando che il palato continui a chiudersi autonomamente e che la lingua la smetta di premere sul buco...boh!

lunedì 28 maggio 2012

Palato ogivale - parte 7

Oggi pomeriggio, per godermi un attimo di pace mentre pranzavo, ho dato alla Microba il ciucciotto che le ho comperato per sderenarsi le gengive ed il dentino senza rischi e magari allenarsi un po' nella suzione.
Ad un certo punto sento un runore strano..."Crok crok crok" che non corrispondeva assolutamente a quello che può fare il ciuccio, gommosissimo, su gengive altrettanto gommose.
Butto un occhio e.....

Uhm...non mi pare il ciucciotto...mi sembra...ma sìììììì !!!
E' la placchetta nuova !!!
La Microba, ravanandosi in bocca, è riuscita a divellere la placchetta dal palato e se la mordicchiava allegramente come se fosse un nachos, con quello che c'è costata..li mortacci  !!!


A quel punto, ho colto l'attimo e ho confrontato la placchetta vecchia (25 Novembre 2011 - sopra) con quella nuova (22 Maggio 2012 - sotto). Nell'immagine qui sotto, invece, quella nuova è a sinistra e quella vecchia a destra, fotografate un po' di lato.


Eh sì, il palato è cresciuto parecchio, si vede ad occhio nudo...speriamo anche che continui a chiudersi con i ritmi vertiginosi coi quali siamo partiti e che del palato ogivale rimanga solo un ricordo :-)

venerdì 25 maggio 2012

Palato ogivale - parte 6

Come vi stavo raccontando qui ad inizio mese, il 23 Aprile (giorno dell'operazione allo stomaco per l'applicazione della PEG) avevamo tolto la placchetta otturatrice del palato, per poi rimettergliela il giorno seguente. Ma, prova e riprova, non stava più su nonostante la "colla" da dentiera.
Appena dimessi, siamo corsi al Policlinico per un controllo da cui è risultato che il palato di Nina è cresciuto in larghezza, per cui la placchetta non aderiva più bene in alcuni punti e "basculava".
Il Prof. Silvestri ci ha consigliato di monitorare la Microba per un paio di giorni e vedere cil suo comportamento senza protesi.
Purtroppo ci siamo accorti che Nina mantiene spesso la lingua in verticale, infilata a mò di cuneo nella fessura del palato ogivale, che non si è ancora chiuso completamente.
In caso contrario poteva anche rimanere senza protesi...invece in questo modo si è reso necessario rifare il calco e costruire una nuova placchetta. Infatti la lingua costituisce il principale problema del palato ogivale, in quanto provoca una spinta che allarga o comunque non permette la chiusura totale del palato stesso.
E quindi, da martedì scorso...nuova placchetta per la Microba !
Il dentino per ora pare non costituisca un problema.
Ed ecco una foto da aggiungere alla galleria di immagini del palato ogivale di Nina:
:


14 Maggio - dopo 3 settimane senza protesi

mercoledì 9 maggio 2012

Sorprese !

Dice il saggio: "Una sorpresa al giorno toglie il medico di torno"...o forse non era proprio così?
Fatto sta che questa settimana abbiamo ricevuto delle sorprese niente male (e niente medici...eh eh almeno fino a domani).
La prima ieri:

sta spuntando il primo dentino !!!

:-) ma anche :-(

:-) perchè ovviamente sono contenta
:-( perchè martedì dobbiamo andare al Policlinico Umberto I dal Prof. Silvestri a riprendere il calco del palato per una nuova placchetta otturatrice: il 23 Aprile, giorno dell'operazione allo stomaco, gliela avevamo tolta, per poi rimettergliela il giorno seguente. Ma non stava più su...nonostante la "colla" da dentiera: la settimana scorsa abbiamo fatto un controllo da cui è risultato che il palato è cresciuto, in larghezza, per cui la placchetta non aderisce più bene.
Da quando è "libera", la Microba mantiene spesso la lingua infilata a mò di cuneo nella fessura del palato ogivale, che non si è ancora chiuso completamente.
Se così non fosse stato, poteva anche rimanere senza protesi...invece la lingua costituisce un bel problema in quanto provoca una spinta non indifferente, quindi bisogna riposizionare un'altra placchetta ancora per qualche tempo.
Ora, con lo spuntare dei dentini...BOH !!!
Cazzarola, hanno aspettato tanto, non potevano prendersela comoda ancora un paio di mesi ?
E poi..uffa...mi mancherà il tuo sorriso gengivoso...Gh gh gh!

La seconda sorpresa oggi:

Finalmente sono riuscita a passare all'ufficio postale a ritirare un pacco per cui erano arrivati la bellezza di 3 avvisi !!!
Al di là del fatto che
1) devo stare più attenta quando parlo (e scrivo)
2) ho degli Amici bastardi inside,
indovinate un po' cosa sono questi 2 orrori...misure indicative 30cm altezza x 40cm lunghezza, ho fotografato fronte e retro per aiutarvi.
Pronti ? Uno, due, tre, via al sondaggio !!!!

giovedì 3 maggio 2012

Di acrobazie cerebrali e non


Oggi, durante l'attesa dal Neurochirurgo (alla faccia dell'ipotonia) :-)

Oggi giornata piena, siamo stati al Policlinico Umberto I per un po' di visite specialistiche.
Quella che attendavamo con più ansia è stata la visita dal Neurochirurgo, che ha "letto" la TAC al cranio effettuata ormai un mese fa e ci ha dato il suo responso. La Microba ha un'atrofia corticale frontale bilaterale e temporale sinistra. In realtà è un mancato accrescimento del cervello (l'encefalo non ha occupato tutto lo spazio che aveva a disposizione): non può peggiorare nè migliorare.
L'unica cosa da fare è stimolare, stimolare, stimolare.
Fabiana, preparati :-)

martedì 17 aprile 2012

La ciliegina sulla torta

Ieri parlavo della TAC sottolineando la parte cerebrale.
Ho tralasciato invece quella prettamente ossea...la ciliegina sulla torta.
Da qualche mese infatti avevo notato che, oltre ad un piccolo "rilievo" in mezzo alla fronte, erano comparsi 2 "bozzi" sulle tempie di Nina, come se la testa si stesse allargando in orizzontale.
Cosa ancor più evidente per il fatto che la Microba ha una mandibola piccolissima con mento sfuggente (micrognazia). Quando l'ho fatto presente (anche ai medici) è stato un coro di "Ma noooo! E' tutto ok, è perchè ha la mandibola piccola/è in fase di crescita/sei un'esagerata/è bellissima così".
Invece.
Dall'ecografia alle suture craniche è stata rilevata la chiusura della sutura metopica (che sta in verticale proprio in mezzo alla fronte) confermata poi dalla successiva TAC.
Questa sutura in realtà dovrebbe chiudersi verso i 2 anni; la chiusura precoce delle suture(craniosinostosi o craniostenosi) causa una deformazione della testa causata dall'accrescimento del cervello che spinge nella direzione delle altre suture rimaste aperte.
Sì, perchè la cosa buffa è che le altre suture si chiudono verso i 18-20 anni (ogni giorno qui si impara sempre qualcosa...ce la daranno la laurea honoris causa in medicina?) proprio per permettere l'accrescimento del cervello.
Nel caso specifico di Nina, si tratta di trigonocefalia.
Nelle immagini, a sinistra un cranio "standard", a destra uno con trigonocefalia.








Immagini tratte dalla pagina Facebook sulla Trigonocefalia



E quindi?
Boh. Generalmente le craniosinostosi vengono operate molto precocemente, nei primi mesi di vita, non solo per fattori estetici ma per quelli legati ad un corretto accrescimento cerebrale onde evitare (ulteriori) problemi neurologici.
Nel nostro caso ci hanno detto di vedere prima il neuro-chirurgo (tra qualche giorno) per l'atrofia corticale e poi di ripassare al maxillo-facciale.
Il Prof. Cascone del Policlinico ci ha tranquillizzati dicendo "Alla carrozzeria ci penso io. Non preoccupatevi che oggigiorno si può fare di tutto".

Insomma, un'altra cosa che non era stata preventivata, un altro pezzettino del puzzle da rimettere a posto. E proprio il caso di dire che la vita è sempre piena di sorprese.
Ora basta però.
;-)

lunedì 19 marzo 2012

Palato ogivale - parte 5


La placchetta palatale di Nina


Oggi abbiamo portato la Microba al Policlinico per il controllo mensile al palato.
Buone notizie !!!
La situazione è ulteriormente migliorata rispetto a Febbraio: il solco si è ridotto ancora ed il Prof. Silvestri la vuole rivedere tra un mese, quando deciderà se togliere definitivamente la placchetta palatale.
Tra un mese o al massimo 2 diremo addio alla protesi che Nina porta da Novembre: nel giro di 6 mesi dunque il problema al palato ogivale è stato risolto :-)
Altro che attendere 15 o 16 ANNI come ci aveva consigliato l'Ospedale pediatrico...

...NO COMMENT !!!

La giornata è stata molto proficua e soddisfacente perchè, oltre alla visita per il palato, abbiamo avuto l'opportunità di far vedere la Microba anche al Prof. Cascone di Chirurgia Maxillo-facciale, dato che con la crescita della bimba si stanno evidenziando sempre più delle asimmetrie del cranio (soprattutto due bozzi sulle tempie, per niente simpatici).
La cosa che ci colpisce sempre del Policlinico è la velocità con cui si riesce a fare le cose (sarà forse anche grazie al fatto che Nina ha solo 8 mesi o che abbiamo incontrato dei medici molto disponibili, o entrambe le cose, ma ben venga !!!): insomma, nel giro di un'ora la bimba è stata vista, inserita nel database con un'anamnesi dettagliata, fotografata, si è deciso di fare un'ecografia alle suture del cranio (DOMANI!) ed una TAC (tra 2 settimane!) dopodichè si vedrà il da farsi.
EVVIVA !!!
:-)

...quindi domani ci attende un'altra giornatina niente male, considerando che dovrei anche fare un saltino dalla pediatra perchè la pupetta ha di nuovo una brutta tosse (uffa).

Sul Palato ogivale puoi leggere anche:

Palato ogivale - parte 1
Parte 2
Parte 3
Parte 4

lunedì 6 febbraio 2012

Facciamo il punto - epilogo

No, non vi siete persi nessun post...
Sono passata dal prologo all'epilogo, evitando tutto ciò che sta nel mezzo perchè, come già accaduto per il ricovero di novembre, devo ancora metabolizzare.
Purtroppo ci sono sempre molte cose che lasciano l'amaro in bocca, nella gestione del paziente, e a volte fanno anche molto incazzare.
Tipo aspettare un qualsiasi medico, per una questione urgente, per 6 ore e 45 minuti.
Ma non nel deserto o sotto una bufera di neve o su un'isola sperduta nell'oceano o in piena notte.
In ospedale.
Nel 2012.
Fortunatamente l'esperienza accumulata in questi mesi ci aiuta ad essere indipendenti in quasi tutto o perlomeno a poter valutare se le cose vengono fatte bene o alla carlona ed agire di conseguenza; il mio pensiero però va a quei genitori che non sono "scafati" o ai bambini che sono lì da soli o che vengono assistiti da un parente anziano...che tipo di degenza avranno?

Ma passiamo alla Microba.

L'insufficenza respiratoria per la quale si è fatta 12 giorni di ospedale era causata da una polmonite ab ingestis, vale a dire che aveva microscopiche goccioline di latte nei polmoni.
Non so se l'inalazione sia dovuta ai suoi problemi di suzione e deglutizione o al reflusso gastro-esofageo: mi sconforta pensare che potrebbe ripetersi. Avrei preferito un bel virus.
Nel corso del ricovero è stato possibile effettuare anche un'ecografia ai reni (mio incubo personale) ed avere un consulto col Nefrologo, in modo da evitare il day hospital previsto per il 10 febbraio.


Autoscatto con Papà Velcro, all'uscita della Rianimazione

Pare che le cisti non siano aumentate di grandezza: rimane invariata la grossa cisti "pachino" (la chiamo così perchè ha le dimensioni di un pomodorino: 3,5 cm di diametro, in un rene che misura 7 cm di lunghezza...) ed anche quelle minori da 0,5mm ad 1 cm nel rene destro non sono cresciute.
Nel sinistro, oltre le cisti (microscopiche) rimangono invariati i calcoli con diametro massimo di 7 mm. La funzionalità renale pare buona, così come la pressione arteriosa (il rene policistico generalmente causa ipertensione).
Tiriamo un sospiro di sollievo.

Nel corso dell'ecografia, mentre Nina è a pancia in giù sul lettino, noto un "ponfo" sulla schiena, tra la colonna vertebrale ed il fianco, che si gonfia ritmicamente mentre la Microba piange.
Chiedo al medico, da ignorante, se si tratti per caso del rene che sporge; lui passa la sonda e risponde che non è nulla. Siccome anche 'sto "ponfo" ha dimensioni di un pachino e si gonfia, insisto.
Mi viene detto che no, non c'è nulla e forse è il polmone che, "pinzato" tra 2 costole, si espande quando la bimba urla.
Polmone?
Non mi sembra una cosa normale, anzi!
Appena arrivo in reparto lo faccio vedere all'infermiera e chiedo il consulto, un po' urgente, di un medico.
Che arriverà, dopo innumerevoli solleciti e qualche cazziatone, dopo 6 ore e 45 minuti.
Ovviamente non era il polmone (complimenti alla volpe che ha sparato 'sta boiata) il medico ipotizza un rilassamento della muscolatura addominale.
Il che non è bello.
La mattina dopo le 2 dottoresse che visitano Nina quotidianamente decidono di rispedirci a fare un'ecografia, dato che "oggi c'è uno bravo"...
Quindi ieri abbiamo fatto l'ecografia ai reni con uno "non bravo"?
Bene!
Alla fine il bozzo è risultato essere del tessuto mesenteriale (ovvero la "guaina" che racchiude l'intestino) che ha formato un'ernia che sporge quando la Microba contrae l'addome, quindi generalmente quando piange.
Va monitorato per vedere se e come evolve, però al momento non hanno saputo dirmi di più.

Altra menata uscita dal ricovero è stato l'accrescimento asimmetrico del volto.
Da qualche tempo avevo notato due "bozzetti" tra l'occhio e l'orecchio (diciamo la parte alta dello zigomo) da entrambi i lati.
Ho chiesto cosa fosse alla dottoressa che ci segue e lei mi ha risposto che la parte superiore del viso sta crescendo, mentre quella inferiore è un po' ferma e sta crescendo meno o più lentamente, soprattutto a sinistra (tecnicamente ipoplasia dell'emivolto sinistro).
Quindi le ossa craniche superiori sono semplicemente "più evidenti"...
Per questa problematica consulteremo il Prof. Silvestri del Policlinico, che è attorniato da ottimi specialisti di maxillo-facciale, mentre quelli dell'Ospedale Pediatrico non ci avevano convinti per niente (erano quelli che il palato ogivale lo volevano risolvere tra...15 anni !!!!).
E questo è quanto.
La Microba sta recuperando l'inattività forzata, i lividi e gli ematomi di aghi e cannule stanno svanendo e con loro speriamo anche il ricordo di questi 12 giorni !